¿Qué es?
La uveítis significa inflamación de la capa que envuelve el interior del globo ocular, la úvea o tracto uveal. No obstante, con el término uveítis los oftalmólogos se refieren a todo un conjunto de patologías que pueden ser muy diversas entre sí y que tienen en común la existencia de un proceso inflamatorio dentro del ojo.
Tipos
En función del lugar donde se produce primero la inflamación, la uveítis se clasifica de manera anatómica en:
- Uveítis intermedia. En este tipo de uveítis se inflama la sustancia gelatinosa que da tono al ojo y rellena la cavidad vítrea (humor vítreo). Si se inflama la parte más periférica de la retina (pars plana), conocida como “pars planitis”, los signos que se manifiestan son la formación de “bolas de nieve” (acúmulos de células inflamatorias que flotan en el vítreo) y “bancos de nieve” (cúmulos de células inflamatorias en la pars plana).
- Uveítis posteriores. Inflamación de la retina y/o las coroides, localizadas en la parte posterior del ojo.
- Panuveítis. Cuando existe inflamación en la parte de delante y de detrás del ojo.
- Uveítis anterior o “iritis”. Afecta a la parte de delante del ojo. Puede ir acompañada de enrojecimiento, dolor ocular y fotofobia.
La uveítis NO es una enfermedad hereditaria.
Sí que existe y podemos heredar, en algunos tipos de uveítis, una predisposición inmunogenética a desarrollar algunos tipos de uveítis, pero eso no quiere decir que la vayamos a desarrollar. Además de la disposición, se ha demostrado que entran en juego diferentes factores externos que hacen que se “despierten”.
Las enfermedades hereditarias son aquellas que se transmiten de padres a hijos y, si se heredan, la enfermedad aparece. La uveítis no se transmite, aunque la predisposición genética sí.
Es por eso que dentro de una misma familia varios miembros pueden tener la enfermedad, pero eso no quiere decir que los hijos o el resto de los familiares también.
No obstante, hay una excepción muy rara en la que sí son hereditarias: en algunos tipos de uveítis con síndrome autoinflamatorio, como el Síndrome de Blau.
Causas
- Uveítis infecciosa. Multitud de gérmenes pueden provocar uveítis. Las infecciones intraoculares más frecuentes incluyen toxoplasmosis, tuberculosis, herpes, sífilis, etc.
- Uveítis no infecciosa, inmunomediadas o “autoinmunes”. La causa es un trastorno en la respuesta inmunitaria que provoca una reacción inmune anormal contra las propias estructuras del ojo.
Síntomas
Los signos y síntomas de la uveítis pueden aparecer de forma gradual o de manera rápida y pueden incluir:
- Visión Borrosa
- Visión de cuerpos flotantes
- Ojo rojo
- Dolor ocular
- Alteración en el tamaño de la pupila
- Escotomas
Las uveítis anteriores agudas se caracterizan por la presencia de ojo rojo (hiperemia ocular), por dolor y fobia a la luz (fotofobia). No suele ir acompañada de disminución importante de la agudeza visual, pero sí puede aparecer visión borrosa.
Las uveítis anteriores crónicas pueden cursar, sin embargo, con mínimos síntomas, sin ojo rojo ni dolor, y pueden ponerse de manifiesto en exploraciones rutinarias o por la existencia de complicaciones.
En la uveítis intermedia y posterior puede existir visión borrosa, disminución de la agudeza visual, visión de moscas volantes (miodesopsias) y, de manera ocasional, fotofobia, normalmente sin dolor ni ojo rojo.
Pruebas
Para el diagnóstico de la uveítis el oftalmólogo puede realizar varias pruebas sucesivas:
Prueba visual
Prueba visual
Agudeza visual. El parámetro funcional de mayor importancia es la agudeza visual. Esta puede disminuir por opacidad en la córnea o en el cristalino, inflamación en la cámara anterior o en la cámara vítrea, alteración de la función de la retina o nervio óptico o por la aparición de complicaciones, como el edema macular. La agudeza visual debe medirse en cada visita y permite monitorizar la evolución clínica de la uveítis y la respuesta al tratamiento, por ello es de extremada utilidad para la toma de decisiones terapéuticas.
Su valoración es sencilla y rápida, y permite aportar muchísima información.
Gota en el ojo
Gota en el ojo
Presión intraocular en ambos ojos. La prueba más precisa se denomina tonometría de aplanación de Goldmann, en la cual se infiltra un colirio de fluoresceína que suele tener coloración amarillenta con anestésico local de acción corta.
La valoración de la presión intraocular es importante dado que algunos tipos de uveítis se acompañan de hipertensión ocular. La hipertensión ocular inflamatoria (glaucoma uveítico) conlleva un tratamiento complejo debido a que a largo plazo afecta de manera negativa a la agudeza visual.
Lámpara de hendidura
Lámpara de hendidura
Durante la exploración oftalmológica, el doctor examina el ojo con un microscopio especial que se llama lámpara de hendidura. En los casos de uveítis, el especialista puede observar la presencia de células inflamatorias que flotan en los fluidos intraoculares y determinar el grado y tipo de inflamación. Para explorar la parte de atrás del ojo, donde se localiza la retina y el nervio óptico, el oftalmólogo pone gotas de dilatación pupilar o midriáticas, como la tropicamida o el ciclopentolato.
Estas gotas pueden provocar visión borrosa transitoria.
Retinografía
Retinografía
Es una fotografía del fondo ocular que permite explorar la retina, el nervio óptico, el árbol vascular y la mácula. Con las nuevas técnicas de imagen de campo amplio se pueden observar 200⁰ de extensión de la retina y llegar hasta la periferia retiniana.
Según los resultados, pueden ser necesarias exploraciones complementarias:
Campimetría
Campimetría
La campimetría visual o perimetría visual es un examen que se utiliza para valorar posibles alteraciones del campo visual del paciente.
El campo visual es el espacio que es capaz de captar el ojo mientras está enfocado en un punto central. Gracias a este examen se puede detectar cualquier tipo de pérdida de la visión periférica y se obtiene además un mapa de dicha pérdida que puede orientar y ayudar en el diagnóstico de ciertas patologías (glaucoma, enfermedades de la retina, lesiones de la vía óptica, etc.).
Tomografía de coherencia óptica (OCT).
Tomografía de coherencia óptica (OCT)
Es una prueba complementaria para determinar la correcta función de la retina y la presencia de fluido intra/subretiniano.
Angiografía fluoresceínica (AGF)
Angiografía fluoresceínica (AGF).
Es un examen ocular que permite examinar el flujo sanguíneo de la parte posterior del ojo.
Se inyecta un contraste por vía intravenosa que llega a la circulación retiniana y permite evaluar en tiempo real el árbol vascular de la retina. En casos de uveítis, se puede observar pérdida de colorante a través de los vasos (leakage) debido a la inflamación de los mismos.
En los casos de enfermedades vasculares retinianas, incluyendo las vasculitis, la AGF muestra si existe un área de la retina con mal flujo sanguíneo (isquemia) o incluso el desarrollo de vasos nuevos.
* Otras pruebas complementarias que pueden ayudar a orientar el diagnóstico son: el análisis de sangre u otras pruebas de imagen, como la radiografía de tórax, el escáner o la resonancia magnética.
Tratamientos
Existen diferentes tratamientos según la tipología y localización de la uveítis: corticoides, ciclopéjicos, gafas de sol y/o colirios.
- Uveítis anterior. No suele conllevar gravedad en cuanto a la pérdida de visión, y se trata con colirios antiinflamatorios y dilatadores de la pupila (midriáticos) durante un período limitado de tiempo.
- Uveítis posterior no infecciosa. Se trata con antiinflamatorios y los corticoides son los más utilizados por su efectividad. Pueden administrarse por vía oral o de manera local, mediante infiltraciones alrededor del ojo, o en inyecciones intraoculares, mediante implantes.
- Uveítis crónicas o asociadas a enfermedades inmunológicas. Pueden requerir el uso de fármacos inmunomoduladores o biológicos.
- Intervención quirúrgica. Puede ser eficaz para subsanar complicaciones asociadas como las cataratas o el glaucoma (que afectan al segmento anterior), el desprendimiento de retina, la opacidad vítrea o el edema macular (que afecta al fondo del ojo).
Enfermedades asociadas
Dado que las uveítis son enfermedades complejas que pueden afectar no solo al ojo sino también a otros órganos del cuerpo, es frecuente que el oftalmólogo especialista colabore con otros médicos especialistas con el fin de llegar a una aproximación diagnóstica y terapéutica conjunta. Esta colaboración multidisciplinar puede ser estable, en las “unidades multidisciplinares de uveítis” que pueden estar formadas por un oftalmólogo, internista, reumatólogo, inmunólogo, neurólogo, infectólogo, etc.
No se dispone de ninguna batería normalizada de pruebas de obligada realización en todos los pacientes afectados por uveítis. Normalmente, se utiliza un abordaje adaptado a las etiologías más probables, en función del contexto clínico de cada paciente. La mayoría, requieren una o pocas pruebas diagnósticas. No obstante, cuando los antecedentes y la exploración física no indican la causa de la uveítis, los especialistas recomiendan realizar un grupo de pruebas básicas, como el hemograma completo, la velocidad de sedimentación globular (VSG), la serología luética y la radiografía de tórax.
- Hemograma, bioquímica general y Velocidad de Sedimentación Globular (VSG). Son pruebas de bajo coste que permiten tener datos objetivos del estado general del paciente y de su estado inmunitario.
- Anticuerpos Antinucleares (ANA), Anticuerpos Anticitoplasma de Neutrófilos (ANCA), Anticuerpos Antifosfolípido. Los ANA pueden ser útiles si se sospecha una Artritis Idiopática Juvenil, Síndrome de Sjögren, Lupus Eritematoso Sistémico u otras conectivopatías. Los ANCA se pueden solicitar en el contexto de una Escleritis o una Queratitis Ulcerativa Periférica, asociada o no a uveítis. Pueden ser de 2 tipos: anticuerpos alterados en la granulomatosis de Wegener (c-ANCA) y anticuerpos aumentados en la panarteritis nodosa (p-ANCA).
- ECA y Lisozima. Pueden estar alteradas en la sarcoidosis, aunque ambas son poco específicas y su valor es limitado.
- Antígenos de histocompatibilidad. HLA-A29 (Coriorretinopatía en Perdigonada o Enfermedad de Birdshot), HLA-B27 (Espondilitis Anquilosante, Artritis Reactiva o Síndrome de Reiter, Artritis Psoriásica, Artritis asociada a Enfermedades Intestinales Inflamatorias o EII), HLA-DR5 (Artritis Idiopática Juvenil en su forma pauciarticular), HLA-B51 (Enfermedad de Behçet). Un 50% de los pacientes con uveítis anterior tienen HLA-B27 positivo. Además, su positividad confiere unas características especiales a la uveítis anterior aguda: edad de comienzo más temprana, generalmente varones, recidivante con afectación ocular alternante, episodios más intensos y mayor incidencia de complicaciones.
- Serologías específicas. Lues, VIH, toxoplasma, toxocara, rickettsia (Fiebre Q), borrelia (Enfermedad de Lyme), brucella, leptospira, clamidia (artritis reactiva), virus herpes simple, virus Epstein-Barr, citomegalovirus, etc. Las técnicas serológicas con mayor rentabilidad son las de sífilis y VIH. Otras, deben valorarse en función de la sospecha diagnóstica en el contexto del cuadro ocular y sistémico.
- Tests cutáneos. La tuberculosis, histoplasmosis y coccidioidomicosis pueden ser identificados por estas pruebas. El más utilizado es el test de Mantoux o PPD, que puede ser útil de cara a orientar hacia una posible tuberculosis. Debe ser solicitado si existen síntomas pulmonares, exposición conocida, casos refractarios con patrón compatible, radiografía de tórax sospechosa, cuadro ocular compatible con tuberculosis, y siempre antes de administrar un tratamiento inmunosupresor de larga duración o fármacos biológicos.
- Radiodiagnóstico. Radiografía de tórax, radiografía de articulaciones sacroilíacas, TC, RMN, gammagrafía con galio.
- Otras pruebas. Punción lumbar, biopsia cutánea, hemocultivo, estudio de fluidos intraoculares, interconsulta a otras especialidades.
Complicaciones más frecuentes
Glaucoma.
El glaucoma es una afectación ocular caracterizada por la lesión de las fibras del nervio óptico (encargado de transmitir información desde el ojo hasta el cerebro) debido a una presión intraocular elevada provocada por un mal drenaje del ángulo (estructura por la que se elimina el humor acuoso) de la cámara anterior del ojo hacia el sistema venoso.
Existen varios tipos, pero los principales son:
- Glaucoma de ángulo abierto, también llamado primario o crónico: el más frecuente, provocado por una obstrucción que se desarrolla lentamente en los canales de drenaje.
- Glaucoma de ángulo cerrado, también llamado agudo o de ángulo estrecho, se desarrolla muy rápidamente y es el menos habitual.
- Glaucoma inflamatorio, es el que puede acompañar a las uveítis y se puede producir por varios mecanismos solos o combinados entre sí:
- Los agregados celulares y proteináceos inflamatorios en la cámara anterior pueden obstruir el drenaje del líquido acuoso.
- La uveítis puede inflamar directamente la zona de drenaje del líquido acuoso, llamada malla trabecular (trabeculitis), obstruyéndose por la inflamación.
- Finalmente, el iris inflamado (iritis) puede producir adherencias (sinequias) que impidan una adecuada salida del líquido acuoso del ojo.
Los pacientes de uveítis sometidos a tratamientos con corticosteroides presentan mayor riesgo de padecer glaucoma debido a que estos fármacos son causantes de un incremento de la presión ocular.
Además, generalmente a partir de los 40 años la degeneración ocular empieza a ser más probable, por ello es muy recomendable someterse a revisiones oculares periódicas para recibir un diagnóstico a tiempo y prevenir un daño irreversible, en este caso, de las fibras nerviosas del nervio óptico, que no se regeneran.
Cataratas.
Snowballs y snowbanks.
Sinequias.
Edema macular quístico.
Uveítis aguda, crónica y recurrente.
Escotoma.
Un escotoma es una zona en la que la visión es nula, es una mancha oscura y fija en un campo visual, y deriva de muchos tipos de enfermedades, entre ellas la uveítis. ¿Qué nos supone? Una zona en la que la retina queda necrotizada, y por tanto sucede una disminución grave de la capacidad visual, ya que por esa zona no se ve nada.
